КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ БИОМАРКЕРОВ
ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

А.О. Шевченко, Л.М. Гинзбург

Российский научно-исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова,
Центральная клиническая больница управления делами Президента РФ,
Люберецкая больница №1 Московского управления здравоохранения

Согласно современным требованиям, предъявляемым к внедрению в клиническую практику новых высоко­технологичных методов диагностики, помимо свиде­тельств их эффективности, должны быть доказаны их преиму­щества при применении на фоне уже используемых и менее дорогостоящих методов с доказанной клинической эффектив­ностью. В настоящее время для сравнения и оценки эффек­тивности новых методов диагностики, помимо показателей чувствительности, специфичности, точности и аккуратности предложено оценивать показатель улучшения перераспределе­ния NRI (Net Reclassification Improvement, англ.). Последний показывает, насколько может улучшиться диагностика забо­левания при использовании нового метода в дополнение к используемым методам с уже доказанной клинической эффек­тивностью.

Острый коронарный синдром (ОКС), объединяющий неста­бильную стенокардию и инфаркт миокарда, характеризуется непредсказуемостью развития и связан с высоким риском угрожающих жизни осложнений и смерти. Очень важной, но в настоящее время нерешенной проблемой является выявление признаков, предвещающих готовящуюся катаст­рофу.

В настоящем сообщении представлен анализ клинической эффективности биомаркеров воспаления, неоангиогенеза, кле­точной адгезии при диагностике ОКС. Приведены данные, полученные при обследовании 209 пациентов, среди которых были 59 больных с подтвержденным клиническим диагнозом ОКС, 131 больной стабильной стенокардией (ССН) и 19 боль­ных, у которых в процессе клинического обследования диагноз ИБС подтвержден не был.

...

ВЫСОКОЧУВСТВИТЕЛЬНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ КАРДИАЛЬНЫХ ТРОПОНИНОВ:
ТЕСТ, КОТОРЫЙ СПАСАЕТ ЖИЗНИ

В.В. Вельков, ЗАО «ДИАКОН», ул. Грузовая 1а, 142290, г. Пущино, Московская область

Есть ли у тропонинов нормальные значения?

Чувствительность и специфичность диагностических наборов предполагает, что нормальный уровень аналита должен соответствовать таковому при 99-ой процентили. 99-ая процентиль — это уровень аналита, при котором 99 из 100 лиц здоровой популяции будут иметь отрицательный результат тестирования (только 1 из 100 может иметь ложно-положительный результат).

Универсальное определение инфаркта миокарда (ИМ) уста­навливает как один из его главных диагностических критериев «...повышение и/или снижение кардиальных тропонинов по край­ней мере, выше одного значения уровня, характерного для 99-ой процентили здоровой популяции» [1].

Однако, как известно, «обычные» тропониновые тесты из-за своей низкой чувствительности вообще не определяют тропонины у здоровых лиц, что и привело, как только недавно выяснилось, к распространенному заблуждению, что «в норме тропонинов нет» и что все здоровые лица — «тропонин-отрицательны». При этом упускалось из виду, что универсальное определение ИМ требовало измерения практически неизмеряемого значения — нормального уровня кардиальных тропони­нов. Проблема была решена в конце «нулевых».

Высокочувствительные тропониновые тесты, hs-cTn, (hs, high sensitive — высокочувствительный) определяют очень низ­кие концентрации тропонинов, начинающиеся от 1,0 нг/л (0,001 нг/мл), и находящиеся ниже значения, соответствующе­го 99-ой процентили. Точность при этом также высокая — CV <10%. В итоге, кардиальные тропонины стали обнаруживаться почти у всех здоровых людей [обзоры 2-5]. Действительно, «тропонин-отрицательных» больше нет. Многочисленные исследования показали, что:

1)        нормальные уровни кардиальных тропонинов составляют 2-5 нг/л (0,002-0,005 нг/мл);

2)        пограничный уровень, соответствующий 99-ой процентили, для конкретного диагностического набора и его платформы зависит от производителя и имеет собственное значение. Так, пограничный уровень теста hs-cTnT Roche — 14 нг/л, а теста hs-cTnI PATHFAST Mitsubichi — 20 нг/л. Проблемы, связанные с трудностями стандартизации различных hs-cTn тестов и с невозможностью сравнения их результатов будут рассмотрены ниже;

3)        уровни hs-cTn должны интерпретироваться как количест­венные переменные, терминов «тропонин-отрицательный» и «тропонин-положительный» следует избегать;

4)        в общей популяции значения hs-cTn тестов, слегка превы­шающие пограничный уровень, выявляют лиц с повышен­ным риском структурных заболеваний миокарда и риском смертности от всех причин;

5)        короткий период ишемии,  не связанный с явным ИМ, вызывает высвобождение в кровоток небольшого количест­ва hs-cTn;

6)        при стабильных заболеваниях коронарных артерий повы­шенные уровни hs-cTn связаны с риском кардиоваскулярной смерти и сердечной недостаточности, но не с риском ИМ;

7)        у пациентов с симптомами острого коронарного синдрома (ОКС) hs-cTn — это ранний маркер ИМ, который, по срав­нению с «обычными» cTn тестами, выявляет большее коли­чество пациентов с диагнозом ИМ без подъема сегмента ST и является независимым предиктором неблагоприятных исходов;

8)        динамика уровней hs-cTn (повышение, постоянство, сни­жение концентрации в крови)  дифференцирует острый некроз  кардиомиоцитов  от их хронического поврежде­ния;

9)        с помощью серийного измерения hs-cTn диагноз  ИМ можно исключить уже в первые часы после поступле­ния;

10)    повышенные уровни hs-cTn могут быть связаны и с неишемическими причинами, которые следует устанав­ливать;

11)    вне зависимости от того, вызвано ли повышение hs-cTn ишемическими или другими причинами, во всех случа­ях повышенный hs-cTn — предиктор неблагоприятных исходов, включающих: повторные ОКС, фатальные и не фатальные ИМ и смертность от всех причин [2-5].

...

В.Н. Титов, ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, г. Москва

ФИЛОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ. ЕДИНЕНИЕ ПАТОГЕНЕЗА МЕТАБОЛИЧЕСКИХ «ПАНДЕМИЙ»

Совершенствование диагностики, включая методы секвенирования и экспрессии генов, протеомики, метаболомики (липидомики) является результатом развития физической химии, биохимии и аналитического приборостроения за последние десятки лет. Теория же общей патологии, становления болезней, сформирована 150 годами ранее в работах К. Рокитанского и Р. Вирхова. Назрела необходимость в новой теории. Становление патофизиологии, патологии, формирование патогенеза «метаболических пандемий» происходило на ступенях филогенеза одновременно (параллельно) с физиологичным развитием каждой из биологических функций и биологических реакций. Основными методологическими приемами общей биологии являются:

1. единение структуры и функции;
2. единение основных этапов фило- и онтогенеза;
3. единая технология становлении в филогенезе функциональных систем и
4. использование системного подхода для объяснения происходящего in vivo.

Мы предлагаем дополнить методологические приемы еще двумя:

1. преемственности становления в филогенезе биологических функций и реакций и
2. прием биологической субординации.

Становление биологических функций и биологических реакций в филогенезе происходило, главным образом, не путем формирования чего-то принципиально нового, что характерно для мутаций, а путем длительного, последовательного совершенствования того, что сформировано на предыдущих ступенях. Согласно же приему биологической «субординации», новый уровень регуляция in vivo органично надстраивается над ранее существующими, функционально с ними взаимодействует, но изменить регуляторное действие филогенетически более ранних гуморальных медиаторов более поздний не может. Мы полагаем, если частота заболевания в популяции человека превышает 5-7%, то:

1. основу патогенеза такого заболевания составляет нарушение биологических функций и биологических реакций и
2. для каждого из них патогенез рационально выстраивать в аспекте филогенеза.

В основу филогенетической теории патологии (единого алгоритма патогенеза заболевания) мы заложили данные гуморальной и клеточной патологии XIX века, а также сформированные нами:

• теорию биологических функций и биологических реакции in vivo;
• регуляцию биологических функции и реакций метаболизма на трех филогенетически разных уровнях:

1. аутокринном, на уровне клетки;
2. паракринном — на уровне сообщества клеток (СК), в) в целостном организме;

• представление об одновременном формировании физиологичных и афизиологичных процессов на разных ступенях филогенеза.